護(hù)理病歷應(yīng)該怎么寫(xiě)

1、 記錄要用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)(除體溫圖表所規(guī)定的項(xiàng)目用紅鋼筆外)或電子打印。及時(shí)準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。

2、 記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。

3、 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙橫線劃在錯(cuò)字上，記錄不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處。每處不超過(guò)三個(gè)字。

4、 上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。

5、 搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病志的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

6、 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士職業(yè)證書(shū)》的注冊(cè)護(hù)士。實(shí)習(xí)進(jìn)修或未注冊(cè)護(hù)士必須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽名，如未注冊(cè)護(hù)士/注冊(cè)護(hù)士。

7、 住院病案歸檔前，責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)檢查后要在住院病案首頁(yè)責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士欄內(nèi)簽全名。

8、 病情變化隨時(shí)記錄，護(hù)理記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。