進(jìn)場(chǎng)原材料報(bào)驗(yàn)單工程名稱：

項(xiàng)目編號(hào)：

致（監(jiān)理工程師）

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。

附件：1、 材料出廠合格證；

2、

材料出廠質(zhì)量保證書；

3、

材料自檢試驗(yàn)報(bào)告；

承 包 商

日期

材料名稱

材料來(lái)源、產(chǎn)地

材料規(guī)格

用

途

本批材料數(shù)量

承包商的試驗(yàn)

試樣來(lái)源

取樣地點(diǎn)、日期

試驗(yàn)日期、操作人

試驗(yàn)結(jié)果

材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期

致（承包商）

上述材料經(jīng)抽檢復(fù)驗(yàn)，結(jié)果表明，符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)場(chǎng)使用。

監(jiān)理工程師

日

期