認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時,均需寫明科別和年、月、日,記錄內容要簡明扼要,重點突出。

記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見,如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診,應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者,可暫寫明某癥狀待診,如 “發(fā)熱待診(查)”等。